暴露疗法介绍(Exposure)

    [概述]
　　暴露疗法是指让病人暴露在各种不同的刺激性情境之中，使之逐渐耐受并能适应的一类治疗方法。主要分为两类：一类是快速暴露法，又称满灌疗法；另一类是缓慢暴露法，即系统脱敏法。它是治疗恐怖症和强迫症等神经症最常用的行为疗法。其治疗方式是使用与应激有关的诱发刺激（如商场、公共车辆、会场等），通过有步骤地反复暴露取得适应来消除病人的应激反应。　　
　　
　　[适应症]
　　绝大多数焦虑性障碍的治疗可以采用暴露疗法。一般来说，恐怖症和某些强迫症(强迫性仪式动作和不伴强迫性仪式动作的强迫性思维)是暴露疗法的主要适应症，其中也包括一些特殊的恐怖症，如疾病恐怖、性交恐怖、排尿恐怖、血液和外伤恐怖、牙科手术恐怖和飞行恐怖等。患者的恐怖症有特定的情境或对象、强迫症状明确、具体，有一定的文化程度，有强烈求治要求和良好的合作态度，是适合暴露治疗的对象。如有人格障碍的基础，恐惧无特定对象，强迫症状十分多样或缺乏信任和合作者，不宜列为治疗对象。有关抑郁症用暴露疗法是否有效，争论颇多，目前尚无定论。莱姆塞(1976)曾报告一例40岁女性患者，因二年半前丧女，产生失眠、早醒、易激惹、体重减轻、悲观等抑郁表现，经过多种治疗，疗效欠佳。采用想象暴露治疗，经过5个疗程、总计9个小时的治疗，上述症状明显缓解。
　　
　　[与其他疗法协调应用]
　　治疗过程中，少数病人会出现抑郁发作或恐怖、强迫症状的暂时加剧，前者可以适当使用一些三环类抗抑郁剂对症处理，后者则可变更暴露疗法的计划或合用其他行为治疗或药物治疗。 
        
    [效果和控制]
　　在应用暴露疗法治疗各种不同恐怖症或强迫症的过程中，需要根据不同的问题制定相应的暴露治疗计划，其中包括在治疗过程中会出现的意外(或并发症)—例如，血液和外伤恐怖的病人在暴露治疗时，晕厥(心动过缓)是常见的并发症，因此需要在治疗过程中特别重视。对于社交恐怖的病人而言，人际关系需要进行特别处理，对性问题有恐惧者，需调整夫妻情感关系，对社交技巧的训练计划应该成为暴露治疗中的组成部分。对于合并有严重心肺疾病的患者，快速暴露治疗是不适宜的。由于快速暴露所引起的心理、生理反应剧烈，可能加剧焦虑，导致回避，甚至可引起呼吸循环意外，不可不慎。
　　病人的求治动机和治疗场所的安排(如医院和家中)以及家庭成员参与治疗过程等对暴露治疗的疗效有着很大的影响。故一般要求在治疗前让病人对暴露疗法有所了解，取得病人的同意和合作，调动病人的主观能动性，积极参与治疗。因为在暴露疗法中有很大一部分的治疗计划(家庭暴露作业)需要病人自己主动完成。因此病人主观能动性的调动是重要的。如果能有某些家庭成员参与督促、指导病人的暴露，则进一步保证了暴露疗法的完成。良好的医患关系同样不可忽视。治疗医师与病人之间的轻松、愉快关系有助于病人克服不良行为。一般认为治疗医师和病人之间的关系是共同参与模式。这里需要强调一点，在实施暴露期间，不允许指导者(无论是治疗医师还是家庭成员)采取强制或体罚的手段迫使病人完成治疗计划。
　　暴露疗法在治疗的初期往往会使病人产生心动过速等生理不适体验，部分病人甚至会因此而产生逃避行为。因此需要让病人充分地了解暴露疗法的原理和方法，并与病人一同制定治疗计划。对不同病人的暴露速度要在事先有比较准确的估计，否则治疗容易失败。在治疗的后期，即疗效的巩固和维持，主要取决于病人的信心、毅力和坚持。

意识改变状态(altered states of eonseiou- sness， ASc)

亦称“意识转换状态”。 超个体心理学研究的内容之一，指个 体明显感觉到其心理功能发生质的变 化，亦即处于同常态不同的意识状态。 美国心理学家克瑞普纳(Krippner，5.) 于1972年区分了20种不同的意识状 态，前19种是意识改变状态，最后一 种是正常觉醒意识。包括:做梦状态、 睡眠状态、入睡状态、朦胧状态、过 度警觉状态、困倦状态、狂喜状态、 庶症状态、分裂状态、退行状态、沉 思状态、迷离状态、遐想状态、白日 梦状态、内部扫描状态、酒精和药物 导致的木僵状态、昏迷状态、记忆储 存再现状态、致幻剂引起的“扩展”意 识状态、正常觉醒状态。超个体心理 学当前更重视对神经症状态、致幻状 态和沉思状态的研究，认为这三种状 态基本处在同一连续体上，只是前两 种状态较少受主体控制，时间短暂且 经常转换，而沉思状态可由主体控制。 从现象学角度来看，它们都包含着一 种强烈的自我超越体验，而完全不同 于人对社会现实的正常体验。在人的 内心深处有一种现实的神秘感、敬畏 感，甚至惊讶或恐怖感。超个体心理 学正是要通过对这些转换的意识状态 的研究，来发现人类究竟能在多大程度上实现自我的超越。

思想领域疗法（Thought Field Therapy，TFT）

这是美国的精神科医生Roger·J·Callahan，发现通过从头部开始沿循人体的针灸穴位用手指叩击，有改善用药物以及普通心理疗法收效甚微的人际恐惧症、各种依赖症、精神外伤、突发惊慌等症状的可能，并由此提倡的疗法。

Brain Homunculus

Homunculus，这个词是小人，脑中小人的意思。科学家提出一个Homunculus的观点，指人的脑中有一个对应人体感觉的小人，人的各个感觉器官在大脑上都有对应的感应部分，根据感应度的不同各有大小，这些鼻子对应鼻子眼睛对应眼睛的感应带组合起来，就是一个模拟的小人，也就是Homunculus。

人格解体—depersonalization

一种知觉障碍，特征为自我关注增强，但感到自我的全部或部分似乎是不真实、遥远或虚假的；这种改变发生时，感觉正常而且情感表达能力完整。在各种复杂而痛苦的主观体验中，多难以用文字表达，比较突出的有躯体改变的体验、强迫性自我审视、缺乏情感反应、时间体验紊乱，以及身份异化感或自动感。在人格内部，表现为心理失调、情绪紊乱或企图自杀；在社会中，则表现为反社会行为。也表现为一种奇怪的复合体验障碍，感到自身或外部世界发生了改变，具有一种陌生感和不真实感。如感到环境发生改变、不真实，似若做梦（现实解体）；觉得体验能力丧失，似乎不能哭、不能爱和恨（情感解体）；觉得身体某部变大、变小、分离、嵌合、空虚（躯体解体）。自知力一般能保留，否则为人格解体妄想。人格解体可在其他方面正常的人中孤立地发生，也可伴发于疲乏或强烈的情感反应，或成为思维反刍、强迫性焦虑、抑郁症、分裂症、某些人格障碍和脑功能障碍的组成症状。多见于抑郁症、焦虚性障碍。也见于精神分裂症或颞叶癫痫。

创伤后应激障碍（Posttraumatic stress disorder，PTSD） 

概述：

创伤后应激障碍（Posttraumatic stress disorder，PTSD）是指个人经历了异乎寻常的创伤性应激事件后，出现创伤性事件的“再现”，对有关创伤性情境的回避和对外界刺激的反应迟钝，及植物神经系统症状、烦躁不安和认知障碍。植物神经系统症状、烦躁、认知障碍包括了警觉性增高的惊跳反应、注意力难以集中、记忆力减退、犯罪感和睡眠障碍。

有关PTSD表现的最早的记录是，1871年美国的Da Costa描述南北战争中一组经历了严重创伤的士兵出现的以焦虑为核心的症状。到了20世纪70年代，因部分精神卫生人士对从越南战场回来的老兵的关注，PTSD作为一个新的诊断类别日益受到重视，1980年出版的DSM-Ⅲ第一次制定出了PTSD的诊断标准，DSM-Ⅳ作了进一步的修订。此类别以创伤后应激障碍来描述恶性创伤事件的不可避免的结果，并设想这种障碍的症状可在最初的数月、数年、甚至数十年后出现，表现为个体对创伤性事件的反应在非创伤性情境中持续存在或反复发作。

病因理论：

根据定义，个体如果没有经历一件或一组创伤事件，则不可能患创伤后应激障碍，故创伤性事件是PTSD发生的必要条件。但众多的研究表明，只有不到一半的经历过创伤性事件的人患PTSD。因此，创伤前的生物或心理学易感因素的作用也应受重视。有几项双生子的研究发现，在与争斗有关的创伤后应激障碍的发病过程中，遗传的易感性起了重要的作用。有人认为，这些因素既是素质性因素，又是发展性因素。

关于PTSD的神经生物学理论，在神经递质系统的研究中占主要地位的是针对发自脑干蓝斑核的去甲肾上腺素能神经纤维的大脑皮层投射。耶鲁大学的研究者发现，在蓝斑核的去甲肾上腺素峰值异常，这可以解释患者的高度警觉和重新体验症状，其它的神经递质如多巴胺、神经肽等的异常也被认为可能与PTSD的发生有关。

流行病学

到目前为止，与DSM-ⅣPTSD诊断标准一致的流行病学调查资料较少，据美国的国家共病调查资料，以DSM-Ⅲ-R诊断标准为依据，15-24岁美国男性的暴露于创伤事件的终生发生率为60.7%，而PTSD的终生患病率为5%。相同年龄的女性暴露于创伤性事件的发生率为51.2%，PTSD的终生患病率为10.4%。男性与PTSD有关的创伤性经历大多为争斗性经历和目击暴力行为。女性则为强奸和性侵犯。

临床表现：

PTSD主要的临床表现包括四个方面：(1)病人经历了几乎可引起所有人都会产生巨大痛苦的灾难性应激事件;(2)、创伤性事件的重复再现;(3)对创伤事件相关或相似的情境的回避，对外界刺激的应答反应麻木，而在经历应激事件前无此类症状;(4)唤起水平增高和植物神经症状的持续出现。

大多数人在经历创伤性事件的数小时或数天内起病，也有少数病人在数月或数年后起病。

几乎所有PTSD患者都被各种方式的创伤事件的再现所困扰，反复出现异常恐怖的梦魇常使病人惊醒。部分患者无法摆脱对事件重复出现（闪回）的侵入性回忆。创伤性事件的再现影响到患者的情绪和行为，有时数分钟到数小时，甚至数天表现出对当时事件起反应的行为方式。出现对类似创伤情境的回避行为，并感到失去体验各种活动的乐趣，常有各种过分戒备、过分夸张的惊跳反应、入睡困难、易惊醒、记忆受损、注意力集中困难，影响工作质量和效率。集体经历的创伤事件，患者如面对亲友死亡而自己幸存下来的情况会产生一种获罪感。

PTSD病人的临床上相关症状很多，病人常有各种抑郁症状，如动力不足、兴趣缺失、性欲及其它本能欲望下降、易哭泣。焦虑症状很常见，如坐立不安、易激惹。部分患者，特别是灾难幸存者会出现不可预见的攻击性行为（包括攻击他人和自我攻击）。其余症状如头痛、眩晕、酒精和药物滥用、家庭及周围人际关系紧张。对恐怖情境的回避可影响患者的生活方式。

诊断与鉴别诊断

1.诊断：

目前国内运用较为广泛的CCMD、ICD-10和DSM-Ⅳ三个诊断系统都有PTSD的诊断标准，对本精神障碍的定义及归属基本一致。然相对来说，DSM-Ⅳ对PTSD的界定最为全面具体，故此处仅介绍DSM-Ⅳ的诊断标准。

DSM-Ⅳ中PTSD的诊断标准包括从A到F的6大项，A为事件标准，B、C、D为症状标准，E为病程标准，F是严重程度标准。

依照PTSD的定义，创伤性事件是发病的主要原因，若不存在异乎寻常的创伤性事件，就不可能为PTSD。当前的研究则不仅关注事件的客观性质，也强调事件对个体的意义。DSM-Ⅳ的诊断标准从事件本身和事件引发的情绪反应两方面来定义创伤性应激源，即个体经历危及自身生命或身体完整性的事件，或目睹他人死亡、生命受到威胁。上述事件使个体感到受到强烈的害怕、恐慌和孤立无援。

建立PTSD的诊断，在症状方面至少要满足以下条件：

（1) 持续性的重新体验创伤（5项中至少1项）；

（2）持续性的回避和整体情感反应淡然（7项中至少3项，且回避和木然至少各一项）；

（3）持续性警觉性增高（5项中至少2项）。

在症状的把握方面应注意，DSM-Ⅳ强调各组症状都要求达十分痛苦且持续存在或反复出现。

DSM-Ⅳ将PTSD分为三个类型：急性型（病程小于3个月）、慢性型（病程3个月以上）、迟发型（创伤性事件6个月之后才发病）。

2.鉴别诊断：

（1）其它应激性障碍：有的患者在遭受重大创伤性事件后立即出现了精神症状和强烈的痛苦，但病程短于4周，应诊断为急性应激障碍。也有的患者虽然症状、病程及严重程度均符合PTSD的诊断标准，但诱发事件属于一般性应激事件，如失恋和失业等，应诊断为适应性障碍。

（2）抑郁或焦虑障碍：抑郁障碍有兴趣下降、与他人疏远或感到前途渺茫等表现，但单纯的抑郁障碍不存在与创伤性事件相关的闯入性回忆与梦境,也缺乏针对创伤情境的回避。同样，上述特点也可区别广泛性焦虑障碍。如PTSD与焦虑、抑郁障碍并存，则应同时下几个诊断。

PTSD的治疗

1.药物治疗：

(1)抗抑郁药物：最早的PTSD药物治疗研究是三环类抗抑郁药阿米替林、丙咪嗪，结果显示疗效较好。后来有关SSRI类药物如帕罗西丁、氟西汀等治疗PTSD的研究也证实，能明显减轻患者的警觉性增高和闪回症状，也能有效改善其生活质量。

(2)抗惊厥药：丙戊酸钠和卡马西平在一个对越战老兵的研究中，显示对中度的PTSD患者有明显的效果。

2.心理治疗：

(1)心理动力学方法：PTSD的心理动力学治疗方法是通过对焦虑抑郁障碍的治疗中改进而来的。Horowitz认为应激反应分为三个阶段：①初始阶段，特征表现为创伤事件的痛苦现实和因愤怒、伤心和悲痛而出现过度换气；②否认阶段，特征为对创伤事件强制性回忆的防御，受害者对创伤性事件的记忆缺损，对创伤事件的线索不予注意并以幻想来抵消创伤性事件的真实性；③强制阶段，特征为高度警觉，过分惊吓，睡眠和梦的障碍，强制性反复出现的与创伤有关的思维内容和迷惑。若这三个阶段未完成，则可出现创伤后应激障碍。他提出了一个简短的心理动力学治疗模式，治疗是为了发动患者的适应阶段，其目标是否定强制阶段；治疗的有效性取决于对创伤事件的再解释。

(2)认知行为治疗：PTSD的认知行为治疗也是来自对焦虑障碍的治疗方式改进。学习理论结合了经典的和操作性条件理论来解释创伤后应激障碍的形成和保持。认知理论进一步对学习理论作了补充，目的是解释为什么个体感知到威胁与真实的威胁相比更能触发创伤后应激障碍的症状。个体对创伤性事件的认知方式是认知行为治疗的焦点。附加的干预措施如复写技术训练或独立判断训练，可用来治疗难治性症状或为个体的恐惧和焦虑提供更合适的反应。具体技术可以为暴露疗法。通过反复的重复暴露于与创伤事件有关的产生恐怖的过程，使个体的焦虑可以成为一种习惯，而焦虑出现之前的触发因素则可能丧失作用。

(3)应激预防训练：这种方法包括一个教育阶段和一个应对技能阶段。教育阶段使个体认识到治疗的合理性，并在开始治疗时建立信心以及与治疗者的良好关系。应对技能训练包括松弛技术训练、用于抵消负性思维反刍的思维中断技术，及用自我对话叙述法以提高自我评价和自我控制。

(4)再生眼运动脱敏作用（EMDR）Shapiro近来提出EMDR可作为治疗PTSD的新方法。EMDR技术包括睁眼想象暴露于创伤性事件，治疗过程中有与创伤性事件相关的认知和情绪刺激性语言，伴随着持续性的视觉眼跟踪运动。有种假说认为，快速眼扫描运动可以产生一种拮抗恐惧状态，因此具有与系统脱敏中放松练习相对等的作用。

海马神经元突触长时程增强Long Term Potentiation (LTP)
突触长时程修饰的主要表现形式之一，是研究学习记忆过程的突触模型.
当突触前的传入纤维受到高频刺激时，兴奋性神经递质谷氨酸从突触前膜到突触间隙，和突触后膜上的N M D A受体结合，激活N M D A受体，使阻碍
钙离子内流的镁离子被移除，大量钙离子内流，激活细胞内的一系列分子过程，最终形成LTP

邦纳症候群（Charles Bonnet syndrome，简称CBS）

是在心智正常的人身上发生的一种鲜明而复杂的幻觉。这个症状是以瑞士的自然博物学家Charles Bonnet为名，他在1760年首度描述他87岁的祖父的情形。他的祖父因为白内障两眼近乎全盲，但是却可以看到男人、女人、鸟、车辆、建筑物、织锦画、图腾等幻象。有此症状的病人通常因为年老、眼球或视神经受伤而导致视力障碍。患病原因不详。但和视力问题有关，研究显示当一个人视力减弱时，他的头脑就没有收到所看到的很多图像，患者头脑没有收到足够的刺激，就会出现幻想中的图像，或储存在头脑的旧图像有时就会释放出来，而被患者认为是看到的真是图像。

Capgras综合征(Capgras’s syndrome)

概述

又称双重错觉综合征、易人综合征、替身错觉、双重人身症、冒充者综合征。

临床表现

指患者认为其亲友已被假扮者顶替，两者极端相似，但还是坚持认为他们是不同的，是有细微差别的（亦有人认为二者躯体不同）。是辨认不足，是对亲人正身的妄想性否认。被顶替的对象多涉及配偶、子女、而不涉及上一代人。近年来，认为替身同原来的人面貌并不一定一致，替换对象也不一定是亲人，可以是周围的熟人，甚至是家里的动物。女性多见。

鉴别诊断

（一）精神分裂症偏执型（schizophrenia paranoid type）  此型多见于替身综合征，其特点是对亲密的人予以妄想性否认，认为这个亲人已被替身（往往是仇敌）所取代。往往由此出现伤人、杀人行为。配合精神分裂症的其他症状不难诊断本病。

（二）更年期精神病（involutional psychosis）  临床上偶见到易人综合征，其主要精神症状为焦虑、忧郁、疑病和猜疑。根据其年龄可以加以诊断。

（三）癔症（hysteria）  临床上也偶见易人综合征，大多突然发病，可出现感觉、运动和植物神经功能紊乱，或短暂的精神异常。